重疾险理赔诉讼案例（六）
很多人担心，日后涉及到理赔，保险公司会不会店大欺客，毕竟我们处于专业弱势，很多事情不像保险公司那么了解。
的确，我们在理赔时，可能会遇到各式各样的小细节问题，比如理赔材料缺失需要去医院后补等等。
这也是我写理赔诉讼文章的缘由，让大家更好的知道，理赔纠纷都有哪些争议潜在的风险点，我们事前规避好，就可以顺利获赔。
找到保险公司的理赔“命门”，显得非常关键，这也是为什么我常说，理赔协助需要专业团队支持至关重要。
对于历史相关文章，建议大家看看下面几篇：
重疾险理赔诉讼案例（一）
重疾险理赔诉讼案例（二）
重疾险理赔诉讼案例（三）
重疾险理赔诉讼案例（四）
重疾险理赔诉讼案例（五）
中国人寿
2017年3月，朱某在中国人寿购买了一份重疾险，投保时保险公司针对“被保人是否曾有或接受过治疗以下疾病：肿瘤（包括恶性肿瘤、尚未确诊为良性或恶性的息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）”，朱某选择了“否”。
2017年12月，朱某在天坛医院住院治疗，确诊为甲状腺乳头状癌（峡部）。
2018年1月，朱某通过微信，告知保险业务员理赔事件；2018年3月，朱某向业务员提交了2015-2017年的体检报告材料；后经证实，理赔申请书上的签字为业务员代签。
保险公司经过理赔调查，认为朱某的2016年9月的体检报告中显示“甲状腺可见边界尚清晰的多发结节”；最终保险公司拒赔，双方协调未果诉诸法院。
法院认为，保险公司的健康告知的问询内容具体、指向性明确，不存在概括性询问；朱某在2016年的体检报告中显示甲状腺异常，投保时并未告知保险公司，属于未如实告知情形。
但是，保险公司未能举证证明，患有甲状腺多发结节是否影响其同意承保或者提高费率，其事后提供的瑞士再保险的《甲状腺肿瘤重大疾病点评》中，也仅仅是针对甲状腺单发结节的描述。
其次，朱某在2018年1月就向业务员提出了理赔申请，但是业务员作为保险代理人员，未能及时向保险公司转述，耽误了理赔进展，致使保险公司于3月才要求朱某提供体检报告材料，明显超过了《保险法》规定的期限。
业务员的理赔环节操作瑕疵，由保险公司承担责任，最终法院判决保险公司败诉，需赔偿朱某重疾险理赔金20万元。
中国人寿
2016年8月9日，丈夫为被保人钟某购买了中国人寿的多次赔付型重疾险，保额10万元，保险条款中约定“自合同生效起1年后，因
首次发生
并经确诊的疾病导致被保人
初次发生
并经专科医生明确诊断患该合同所约定的重大疾病”，保险公司给付100%保额。
2017年8月4日，钟某因头痛到广东三九脑科医院就诊并住院；8月6日医院出具的MRI诊断报告单，诊断意见显示钟某患有脑膜右侧颞叶肿瘤，右侧颞叶占位性病变，考虑肿瘤性病变、胶质母细胞瘤的可能。
8月15日进行了肿瘤切除手术，8月16日该院的病理诊断为具有原始神经分化的胶质母细胞瘤；8月25日出院小结上载明：脑恶性肿瘤、神经胶质瘤。
9月，钟某向保险公司报案申请理赔，被对方以“等待期1年内确诊”为由拒赔，双方争论不下，告上法院。
法院审理认为，8月6日医院的诊断，仅是对钟某脑部肿瘤性质作出的一种判断，并非明确的诊断意见，最终的诊断报告需要以8月16日的病理报告单为准。
根据条款中关于癌症的释义“经病理学检查结果明确诊断”，表明保险公司承保的癌症责任范围，也要求患者经病理学检查结果作为确诊条件。
所以，法院判保险公司败诉，赔偿钟某10万元，并豁免后期保费，保单继续有效。
这起案例给我们的启发是，保险公司不能因病理报告与首次就诊的检查报告存在关联性而进行倒推；这也给我们提了个醒，购买保险要趁早，早买早过等待期，我们的保障才能尽早生效。
太平养老
2011年1月1日，无锡纽迪希亚公司为其员工购买了医疗险、重疾险，保障期均为1年，重疾险保额为20万。
公司作为投保人，在《团体人身保险投保单》中“投保人声明”处载明“该保险单项下的所有被保人均已知悉投保的保险相关事宜”，并在落款处加盖公章。
2011年4月，被保人于某在无锡人民医院就诊，同月15日医院出具《病理检查报告》，诊断结果为右侧甲状腺微小乳头状癌。
因治疗产生医疗费，于某在当年填写了团险理赔申请书，提交了出院记录、CT检查报告单、电子鼻咽喉报告单、彩色超声检查报告单、病历及医药费收据等材料，获赔5800元。
自2011年至今，于某均定期复诊，并遵医嘱服用药物；直到2017年，于某听公司同事提及得知，公司还为其投保了重疾险，故于某在2017年12月向保险公司申请理赔重疾险20万。
保险公司认为于某2011年就已确诊，但直到2017年底才提出理赔申请，已经超过了2年索赔时效为由拒赔；于某向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿20万元及逾期付款利息。
法院审理认为，于某在2011年向保险公司申请医疗险的医药费报销理赔时，已经提交的出院记录中，载明了其患右侧甲状腺微小乳头状癌，保险公司明知其投保了重疾险，并且可能达到重疾险的理赔标准时，未向于某提示或告知，保险公司的行为有违诚实信用原则。
其次，如果于某明知其已投保了重疾险，但是在2011年仅仅申请医疗险理赔报销时，不申请金额更大的重疾险理赔，与常理不符。
故法院认定，直至2017年于某才知晓所投保的重疾险险种，2年诉讼时效应当自此时开始计算，所以于某的理赔请求并未超过2年诉讼时效。
最终，法院判保险公司败诉，需承担20万元理赔金的责任。
太平洋保险
2017年6月，张某通过微信购买了太平洋保险公司的高端住院医疗保险，其中健康告知第5项为“被保人最近6个月是否有以下症状：反复头晕头痛”，张某选择了“否”。
2017年8月，张某到宜昌市第一人民医院住院治疗5天，病历材料记载患者主诉“因间歇性头昏眼花10天”，入院诊断为系统性血管炎。
2018年1月，张某就前述病症转院至宜昌市中心医院住院治疗，入院前自述其“于2年前有过无明显诱因的反复头晕，活动后加重；2017年8月开始出现间歇性眼花，严重时出现双视力减退、视野缺失”。
张某前后共自付花费医疗费用5.2万元，扣除1万元免赔额，向保险公司申请理赔4.2万元，被保险公司以隐瞒既往症史为由拒赔；双方诉诸法院。
法院认为，张某在2018年1月入院前的陈述是客观真实的，是其通过主观感受向医生所描述的症状；依照常理，患者会尽力向医生提供病情描述。
张某在购买保险时，对“最近6个月是否有反复头晕头痛症状”，做否定性回答，明显与其真实状况不符，该情形足以影响被告决定是否同意承保。
法院认定张某未如实告知成立，但是保险公司自3月接到张某的理赔报案后，虽出具拒赔通知书，但直到8月份法院开庭，均未明确行使合同解除权。
对于“自保险人知道解除事由之日起超过30日不行使而消灭”的期限，保险公司已无法进行解约，法院判保险公司败诉，赔偿张某4.2万元。
这起理赔诉讼案件，可以说是真的来了个大反转，原本保险公司拒赔胜诉的情况，被保险公司自身的理赔流程工作出现瑕疵，反而需要赔偿。
今天跟大家又讲了4起比较典型的法院诉讼案件，大家觉得法院的判决有道理吗？欢迎私信和我交流哈~
保险理赔的诉讼时效是多久，保险理赔时效的法律规定
一、保险理赔时效的法律规定
保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为5年，其他保险的索赔时效一般为2年。
为促使被保险人、受益人及时行使权利，便于保险人及时履行赔付义务，充分发挥保险对经济生活的保障作用，保险法规定了保险金请求权的消灭时效，被保险人、受益人在时效期间不行使这项权利，则该权利消灭。保险金请求权的消灭时效分为两种：
（一）属于人寿保险以外的其他保险，被保险人或者受益人对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。
（二）属于人寿保险的，被保险人或者受益人对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭。
法律规定的诉讼时效是从被保险人、受益人知道或者应该知道保险事故发生之日计算。这里“知道或者应该知道”，是从法律角度认定，一种是有证据证明、确实知道事故发生；另一种是被保险人、受益人实际上未必知道事故发生，但是通过证据可以证明、应该知道该事实的发生，比如没有及时处理收到信函、遗漏事故发生的信息。在实际案件处理中，保险公司就会从“被保险人、受益人应当知道事故发生”入手，证明索赔已经超过诉讼时效、丧失胜诉权等。
保险法规定的诉讼时效可以中止、中断或延长。诉讼时效的中止是指在诉讼时效期间的最后6个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权，从而使诉讼时效中止，从中止时效的原因消除之日起，诉讼时效期间继续计算。诉讼时效的中断是指诉讼时效因提起诉讼，当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算。
二、保险理赔的诉讼时效是多久？
索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。
保户提出索赔后，保险公司如果认为需补交有关的证明和资料，应当及时一次性通知对方；材料齐全后，保险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方；对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。
保险人理赔审核时间不应超过30日，除非合同另有约定。而在达成赔偿或给付保险金协议后10日内，保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。此外，核定不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。以上是对保险理赔时效的具体规定。
保险诉讼时效所讲的“保险事故”，在责任保险中有特别的含义、需要注意。责任保险，依照保险合同、由保险公司承担被保险人对第三者的赔偿责任。例如交强险，被保险车辆发生交通事故、造成第三人伤亡、财产损失的，由保险公司代替被保险人、在保险限额内承担赔偿责任。这里面的保险事故并非指交通事故本身，实际是指通过法定途径、认定被保险人对第三方承担赔偿责任，这个认定的生效、才属于发生保险事故，被保险人可以要求保险公司承担理赔责任、诉讼时效开始计算。仅有伤害事实的发生，或者仅有第三者向被保险人的赔偿起诉，在最终生效裁决被保险人承担责任前、都不属于责任保险中的保险事故。
说到这小编也想说。买保险就是购买一份合同。所以合同内容还是要详细看的。买保险选择责任多。高发病种全的。其次才是公司。费率。后面我会专门写相关文章给大家细细讲解。保险公司理赔时效都是有监管要求的。所以我们买保险时可以选择的保险公司有很多！
理赔干货之理赔诉讼流程
本文转自“理赔帮”微信公众号，理赔帮专注保险理赔维权法律服务，为遇到保险理赔纠纷的用户免费提供法律咨询服务。
一、理赔起诉流程
１、起诉
（１）向有管辖权的法院立案庭递交诉状；
（２）立案审查；
（３）符合立案条件，通知当事人７日内交诉讼费，交费后予以立案；
（４）不符合立案条件裁定不予受理或裁定驳回起诉。对裁定不予受理、裁定驳回起诉不服的１０日内可向上级人民法院提出上诉；
（５）案件受理后，排期开庭，提前３日通知当事人开庭时间、地点、承办人，公开审理的案件提前３日进行公告。
２、开庭审理
（１）宣布开庭，核对当事人身份，宣布合议庭成员，告知当事人权利义务，询问是否申请回避
（２）法庭调查：当事人陈述案件事实
（３）举证质证：告知证人的权利义务，证人作证，宣读未到庭的证人证言，出示书证、物证和视听资料；双方当事人就证据材料发表意见。
二、起诉所需材料
１、民事起诉状，人民法院和每位被告各一份；
２、证据材料，主要包括：
（１）医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证、病历和诊断证明；
（２）医疗机构出具的误工时间证明、工作单位出具的收入证明；
（３）用以证明的正式票据；
（４）亲属的户籍证明，有固定收入的证明；
（５）死亡或者伤残的证明；
以上证据材料需根据案件具体情况做相应增减，并按民事起诉状的份数提交给人民法院。
３、还需向人民法院提交原告身份证复印件等材料。
４、如委托律师代理，需与律师事务所签订委托代理合同，签署授权委托书。
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