在为公司服务的过程中，如果员工因操作疏忽等原因造成人身伤害，将依法进行工伤鉴定，以判断是否为工伤。工伤认定过程可能涉及本单位的工伤认定证书。接下来，它将由引入。我希望这对你有帮助。
申请人(单位):XXXXXX公司
受伤员工：
申请人和受伤雇员之间的关系是：雇主
申请人地址：XXXX市XXX路xx号
邮政编码：123456
电话：12345678
填写表格的日期：20130403
劳动和社会保障部系统
填写表格的说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰。
2.如果申请人是雇主或工会组织，在姓名处加盖公章。
精华阅读:工伤认定调查严格吗,工伤认定调查中的判断依据是什么
工伤认定调查“三点法”第《工伤保险条例》条第19款规定：“社会保险行政部门受理工伤认定申请后，可以根据审核需要对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会、医疗机构及相关部门应当予以协助。职业病诊断鉴定和诊断争议应当按照《职业病防治法》的有关规定进行。依法取得职业病诊断证书或者职业病诊断鉴定证书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。如果雇员或其近亲属认为这是工..点击阅读
3.事业单位员工填写职业类别，企业员工填写岗位(或工种)类别。
4.在受伤部分栏中填写具体受伤部分。
5.在诊断时间栏中，对于有职业病的，按职业病的诊断时间填写；如有伤害或死亡，按初始诊断时间填写。
6.职业病名称应根据职业病诊断证明或职业病诊断鉴定证明填写，暴露时间应根据实际暴露时间填写。非职业病的，不予填写。
7.在简要说明受伤情况、事故发生的时间和地点、当时的工作、受伤的原因以及受伤的位置和程度后，应清楚地写下。
职业病患者应写下他们从事的有害作业、开始和结束时间以及诊断结果。
在下列情况下，应提供相关证明材料：
(一)因执行职务遭受暴力伤害的，应当提交公安机关或者人民法院的判决书或者其他有效证件；
(二)因机动车事故发生伤亡事故，造成工伤认定的，应当提交公安交通管理部门或者其他有效证件；
(3)如因工作出差受伤，提交公安部门证明或其他证明；事故下落不明的，应当将因工死亡的结论提交人民法院宣告死亡；
(四)在工作时间和工作时间内，在48小时内被抢救后突发疾病或者死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(五)在抢险救灾等维护国家利益和公共利益活动中受伤的，应当依照法律法规提交有效证件；
(六)因战争或工伤致残的复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》和医疗机构的旧伤复发诊断证明；
因特殊情况不能提供相关证明材料的，应当书面说明情况。
8.工伤职工或亲属意见栏应注明是否同意申请工伤认定，以及上述内容是否属实。
9.在用人单位意见栏中，用人单位应签署是否同意申请工伤，填写的信息是否真实，法定代表人应签署并加盖用人单位公章。
10.劳动和社会保障行政部门应填写审查资料和受理意见栏，以及是否受理。
公认的人
姓名XXX
性别男性/女性
出生日期19821201
身份证号码XXXXXX9821201XXXX
工作单位XXXXXX公司
联系电话123456
联系XXX
职业和工作类型
或者工作
工作时间：20XXXXXX
申请工伤或将其视为工伤
事故时间
诊断时间
受伤部位
或疾病名称
接触职业病
伤害时间
接触职业病
有害的帖子
职业病名称
家庭详情
地址
伤害简述(附页):
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